电子病历系统专题

一、医院病历管理系统的定义是什么?
电子病历系统(Electronic Medical Record ,EMR)是医学专用软件。医院通过电子病历以电子化方式记录患者就诊的信息,包括:首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等,其中既有结构化信息,也有非结构化的自由文本,还有图形图象信息。涉及病人信息的采集、存储、传输、质量控制、统计和利用。在医疗中作为主要的信息源,提供超越纸张病历的服务,满足医疗、法律和管理需求。
二、建立电子病历系统的主要目标是什么?
电子病历随着医院计算机管理网络化、信息存储介质--光盘和IC 卡等应用及Internet全球化而产生电子病历信息技术和网络技术医疗领域必产物医院病历现代化管理必趋势其临床初步应用极大地提高了医院工作效率和医疗质量还仅仅电子病历应用起步
根据目前研究理想电子病历应当具有两方面功能:
 1.医生、患者或其获得授权人需要了解体任何健康资料或相关信息时任何情况下都完整、准确、及时获得们并得准确释义需要时大限度地得详细、准确、全面相关知识
 2.电子病历根据自身掌握信息和知识主动进行判断体健康状态需要调整时做出及时、准确提示并给出优方案和实施计划之所称做理想电子病历因两方面功能看似简单含义深刻数十年内难完全实现
卫生部《电子病历基本架构与数据标准(试行)》给出定义:电子病历由医疗机构电子化方式创建、保存和使用重点针对门诊、住院患者(或保健对象)临床诊疗和指导干预信息数据集成系统居民人医疗机构历次诊过程产生和被记录完整、详细临床信息资源。
三、医院电子病历系统的作用和用途是什么?
1、提高病历合格率
一方面需要通过各种管理手段以及规章制度来保证,另一方面需要结合各种新技术,通过可行的技术途径来整合各种资源,明确将职责落实到具体个人,提高医院对病案质量的管理能力,通过统计、分析、预警、三级质量评定等事前控制手段,能有效的提醒和督促医务人员按时、按质完成病历书写工作。提高病历甲级率,从而提高医院提供综合竞争力。
2、节省时间
对于医生来说,每天要接治多名患者,日常工作中70%的时间由于手工书写病历。通过电子病历系统提供的多种规范化的模板及辅助工具,不仅可以将医务人员从繁琐重复的病历文书书写工作中解脱出来,集中精力关注病人的诊疗,而且通过模板书写的病历更加完整、规范,同时,还可使医生将更多的时间用于提高自身的业务水平,收治更多的患者,从而可以提高医院的经济效益和医疗水平。
3、病案质量
电子病历系统通过提供了完整、权威、规范、严谨的病历模板,避免了书写潦草、缺页、漏项、模糊及不规范用语等常见问题,提高病历审核合格率,提高医院提供综合竞争力。
4、提高举证
病历是具有法律效力的医学记录,为医疗事故鉴定、医疗纠纷争议提供医疗行为事实的法律书证,如遇到法律纠纷时,没有书写的内容被视为没有询问、检查,那么法院将视为过失,这将对医院造成很大的被动,甚至是损失。通过符合规范的病历记录,避免了语义模糊、书写潦草、缺页、漏项等问题,减少了可能出现的会对医院各方面造成不良影响的、但是可以避免的错误,为举证倒置提供有力的法律依据。不仅维护了医院和医务人员的合法权益,而且对医院名誉、经济效益都能带来益处。
5、稳定病源
电子病历系统为患者提供了长期健康记录,并且支持健康记录快速检索,为医务人员决策提供更多的历史参考资料,提高患者对医院的认可度。
6、提高病历
纸质病历的内容是自由文本形式,字??赡懿磺?,内容可能不完整,意思可能模糊。转抄容易出现潜在错误。只能被动地供医生作决策参考,不能实现主动提醒、警告或建议。涂改现象突出,病史书写随意性强,计算机打印病历不适当复制造成“张冠李戴”现象,缺某项病历记录内容,完成病历记录不及时?!洞翰荨返缱硬±低炒痈旧辖饩隽松鲜鑫侍?。
7、提供第一手有价值的资料
在医学统计、科研方面,典型病历不易筛选,检索统计困难通过电子病历系统不仅可以快速检索出所需的各种病历,而且使以往费事费力的医学统计变得非常简单快捷,为科研教学提供第一手的资料。
四、传统病历与电子病历的差别都有哪些?
1、传统病历是被动的、静态的、孤立的,电子病历是主动的、动态的、关联的传统病历完全不具有电子病历的第二方面功能,即没有主动性和智能,不能关联相关知识。
2、传统病历无法保证数据完整,电子病历则可保证完整、正确、及时获得信息资料。
3、传统病历无法得到必要的释义,无法进行知识关联,而电子病历系统恰恰相反解决了这个问题。
4、传统病历不能保证及时获取、不能共享,采用电子病历则可彻底改变这一局面,一位患者的病历不仅可以多人同时获取,而且可以异地,不同医院获取。假如接进无线网,则医生可在任何时候,如在旅途或在会议中,获取病历。
五、电子病历对于学医的有什麽作用?
现在大多数医院都使用无纸化办公,所有医嘱、病历都通过电脑完成,对于学医的同学来说提前熟悉对以后工作有很大的帮助;使用电子病历就使医生的书写完整、规范,避免了书写潦草,漏项等问题。
六、医院电子病历的优点都有哪些?
1、从病历书写上来说,提高了临床人员的工作效率,能够让临床医护人员把更多的时间放到临床诊疗工作当中去,有更多的时间和病人沟通。同时通过电子病历保存的病人数据,能够将病人历次就诊信息展现在医护人员面前,了解病人既往治疗情况。
2、从医院管理的角度说,电子病历的实时在线数据便于临床管理科室随时了解病人的病情及最新的治疗情况;并能够随时对病历进行质控。
3、从临床资源整合方面来说,电子病历应该是作为临床工作的基础平台,通过电子病历系统与LIS\PACS等系统的整合以及电子会诊、手术会诊等功能的实现,能够全面的将病人住院期间的各方面资料在电子病历中直观展现、保存,使得临床医护人员更方便、快捷获得病人诊疗信息,提高诊疗效率和确诊率。
4、从病历管理、存储方面来说:为病案工作人员的病案管理工作减少了负担;随着电子签名的逐步应用,病历开始向无纸化存储发展,在空间、人、财、力方面都有所节约。
5、电子病历数据的临床可持续利用和深度挖掘。电子病历中的数据在医院长久保存,可作为临床资料进行教学、科研等用途,进一步支持医院临床信息化和医疗水平的发展。

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